Si può prevenire il carcinoma pancreatico?
E’ una neoplasia difficile da prevenire poiché non se ne conoscono ancora le possibili cause. Un dato importante da tenere presente è che il rischio di sviluppare il carcinoma pancreatico è più basso nei non fumatori e diminuisce progressivamente negli ex-fumatori per normalizzarsi dopo circa 10 anni. La lotta al fumo ha quindi un effetto benefico anche sull’incidenza del cancro del pancreas.

Sono disponibili test di screening del carcinoma pancreatico?
No. I marcatori tumorali noti non sono utilizzabili per lo screening perché risulterebbero elevati sia nei pochi pazienti con cancro che in un numero molto elevato di soggetti sani che, a parte lo spavento, dovrebbero quindi sottoporsi ad indagini morfologiche (ECO, TAC, …) per escludere la presenza del cancro. Si spera che gli studi in corso sulle alterazioni genetiche cellulari che compaiono precocemente durante la graduale trasformazione delle cellule normali in cellule carcinomatose possa fornire soluzioni efficaci. In particolare si mira a sfruttare la possibilità di rilevare i prodotti dei geni modificati nelle feci, nella bile e/o nel sangue. In ogni caso la relativamente bassa prevalenza del cancro del pancreas renderà necessario eseguire lo screening solo in soggetti con riconosciuti fattori di rischio.

Quali sono i segni ed i sintomi del carcinoma del pancreas?
Sfortunatamente, in stadio precoce, il carcinoma del pancreas causa solo sintomi poco specifici che di solito sono attribuiti ad altre cause. Sintomi più caratteristici si presentano quando il tumore è cresciuto ed ha invaso altri organi e/o comprime i dotti biliari. Questi sintomi comprendono: il calo di peso, la diminuzione o la perdita dell’appetito (anoressia), il dolore epigastrico irradiato al dorso, l’ittero (ossia una colorazione gialla delle sclere, della cute e delle mucose visibili dovuta ad accumulo della bilirubina nel sangue), debolezza (astenia), nausea e vomito. La sintomatologia varia secondo la sede della neoplasia, essendo più precoce per i tumori della testa-processo uncinato del pancreas e più tardiva per quelli del corpo-coda. L’insorgenza o il rapido peggioramento di un diabete in soggetti adulti, in assenza di fattori predisponenti quali familiarità ed obesità, devono indurre ad eseguire un’accurata esplorazione morfologica del pancreas.

Quali esami bioumorali eseguire?
Non esistono esami bioumorali specifici per il carcinoma pancreatico. Molto spesso tutti gli indici bioumorali sono nella norma. Tuttavia in caso d’interessamento epatico (per colestasi e/o metastasi) potranno essere rilevati aumenti della bilirubina, della fosfatasi alcalina, della gamma-GT e delle transaminasi.
Il dosaggio nel sangue degli enzimi pancreatici (amilasi e lipasi) non è d’aiuto nella diagnosi di carcinoma del pancreas: essi sono spesso nella norma o mostrano modeste elevazioni che possono essere riscontrate anche in corso di pancreatite cronica. L’elevazione di uno o di ambedue gli enzimi pancreatici in precedenza normali deve in ogni caso suggerire un accurato approfondimento morfologico.

Ci sono marcatori tumorali specifici per il carcinoma del pancreas?
Fra i molti marcatori bioumorali proposti di volta in volta nella diagnosi del carcinoma pancreatico nessuno può essere considerato utile nella diagnosi precoce di questa neoplasia. Questo perché, nelle fasi iniziali della malattia, è piuttosto frequente riscontrare livelli normali o solo lievemente aumentati dei vari marcatori che risultano pertanto di scarsa utilità. Negli stadi più avanzati della neoplasia si trovano livelli aumentati di questi indici in circa i ¾ dei casi. Il marcatore più sensibile e specifico di carcinoma del pancreas è il CA 19-9; si tratta di una glicoproteina di membrana che viene prodotta dalle cellule tumorali in maniera abbastanza direttamente proporzionale al numero di cellule neoplastiche presenti sia nel tumore primitivo che nelle eventuali metastasi. Va tenuto presente che, nella valutazione di un valore elevato di questo indice bisogna considerare l’eventuale presenza di ittero: la colestasi, anche benigna (dovuta ad esempio alla presenza di un calcolo in coledoco), può determinare un ridotto metabolismo epatico del CA 19-9 con conseguente aumento, anche molto elevato, del marcatore nel siero. Il CA 19-9 ha un ruolo importante nel monitoraggio della terapia sia medica che chirurgica. Infatti i livelli diminuiscono progressivamente in risposta ad una chemioterapia efficace e si normalizzano dopo l’asportazione chirurgica radicale del tumore. Al contrario, i livelli possono continuare ad aumentare in corso di una chemioterapia poco efficace, oppure rimanere elevati anche dopo un intervento eseguito con intento radicale, segnalando la presenza di malattia residua non visibile con le indagini morfologiche disponibili. Infine, i marcatori che riprendono ad aumentare dopo essersi normalizzati, o dopo una diminuzione importante, segnalano la ripresa della malattia a livello locale e/o a distanza.

Dove può diffondere il carcinoma del pancreas?



Al momento della diagnosi di carcinoma pancreatico bisogna valutare attentamente se la neoplasia è limitata al pancreas o ha già dato metastasi, ossia abbia raggiunto altri organi vicini o lontani (linfonodi, vasi sanguigni, fegato). L’interessamento loco-regionale e/o a distanza determina la possibilità o meno di intervenire chirurgicamente con intento radicale. In altri termini, una corretta stadiazione della malattia stabilisce se la neoplasia è resecabile oppure no.


Quando vi è il sospetto di carcinoma del pancreas vi sono alcuni esami strumentali che possono essere eseguiti per confermare la diagnosi:

1. ECOGRAFIA EPATO-BILIO-PANCREATICA


Ecografia:

Carcinoma pancreatico (Tu)
aderente alla vena mesenterica superiore (Sv)

L’ecografia è diventata il mezzo più sicuro, meno costoso e più facilmente disponibile per scoprire lesioni pancreatiche nei pazienti. Si tratta di una indagine fortemente operatore dipendente ed è quindi necessaria una grande esperienza del Radiologo per ottenere una sensibilità del 76% (diagnosticati 3 cancri su 4) ed una specificità del 91% (una errata diagnosi di sospetta massa pancreatica in un paziente sano ogni 10). E’ quindi la prima indagine che viene eseguita, ma deve essere integrata da una TAC o RMN se negativa in un paziente sintomatico.


2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ADDOME SUPERIORE (TAC SPIRALE) CON MEZZO DI CONTRASTO


TAC SPIRALE:

Voluminoso carcinoma della testa del pancreas (Tumor) appoggiato all’arteria mesenterica superiore (freccia)

E’ considerata la più utile tecnica d’immagine per la diagnosi di carcinoma pancreatico. La TC spirale consente di ottenere un’immagine tridimensionale di tutti gli organi addominali e visualizza non solo la massa tumorale pancreatica ma anche le eventuali metastasi epatiche e/o linfonodali. L’accuratezza diagnostica è buona (vengono diagnosticati 9/10 tumori pancreatici) ma diminuisce con il diametro del tumore: più piccolo è il tumore e maggiore è il rischio che sfugga all’indagine. Pertanto, la principale limitazione è la dimensione della massa anche se questa metodica è in grado di definire lesioni occupanti spazio più piccole di 1 centimetro. La TAC spirale, se ben eseguita, è inoltre in grado di definire la resecabilità del tumore con un’accuratezza compresa tra il 75 ed il 90%. I livelli di radiazione a cui il soggetto è esposto sono modesti e, se si esclude il rischio di reazione allergica al mezzo di contrasto (inferiore a 1% dei pazienti), è un esame scevro da complicazioni.


3. RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN)


Wirsung RMN:

Carcinoma pancreatico:
brusca interruzione del Wirsung (freccia). Evidenti il duodeno (D) e la colecisti (C)

Si tratta di una metodica poco invasiva che sfrutta la capacità della Risonanza Magnetica Nucleare di distinguere i diversi tessuti grazie alla diversa risposta a rapide modificazioni del campo magnetico. In particolare, è in grado di distinguere i liquidi contenuti nei vasi o nei dotti dalle strutture solide. In questo modo può essere ricostruita la conformazione dei dotti biliari e pancreatici senza ricorrere alla iniezione diretta di mezzo di contrasto come viene fatto per l’ERCP. Inoltre l’iniezione di secretina (un potente ormone che stimola la secrezione pancreatica) può consentire una migliore visualizzazione del Wirsung ed una sia pur grossolana valutazione funzionale del pancreas esocrino. Si tratta della metodica di prima scelta per lo studio delle vie biliari e pancreatiche, anche perché consente di visualizzare i dotti a monte di eventuali stenosi non superabili dal mezzo di contrasto iniettato mediante ERCP. Essa è inoltre in grado di visualizzare il tumore e di definire i suoi rapporti con i grossi vasi peri pancreatici. Viene per lo più utilizzata sia nei casi in cui la TAC non consenta di dirimere il dubbio diagnostico, sia per definire se il tumore è resecabile nei casi in cui la TAC non fornisca informazioni sufficienti. Non può essere eseguita in soggetti che abbiano all’interno del corpo oggetti metallici (schegge metalliche, valvole cardiache di vecchio tipo, pace-maker, etc) sensibili alle variazioni di campo magnetico.


4. ECOENDOSCOPIA


ECOENDOSCOPIA:

Piccolo carcinoma del corpo pancreatico (Tu) appoggiato alla vena splenica (Sv).
Sulla destra (sinistra del paziente) sono visibili il Pancreas (P) e la milza (Spleen)

E’ una procedura invasiva basata sull’introduzione in stomaco e duodeno di un endoscopio munito di una sonda ecografica a frequenza più elevata di quelle usate per l’ecografia addominale, e di conseguenza con una capacità di visualizzare le strutture a breve distanza dalla sonda stessa. In compenso essa consente di eseguire un’ecografia ad elevata definizione della parete gastro-duodenale e delle strutture, come il pancreas e le vie biliari extraepatiche, che si trovano a stretto contatto con lo stomaco o il duodeno. Si tratta di un’indagine altamente operatore dipendente, basata su di un equipaggiamento sofisticato e costoso la cui diffusione è ancora relativamente limitata.


5. ERCP ( COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA)


ERCP:

Carcinoma pancreatico: un sottile catetere introdotto attraverso la papilla di Vater consente di iniettare le vie biliari (VB) dilatate a monte della stenosi dovuta al carcinoma.

E’ un esame radiologico che permette di visualizzare i dotti pancreatici e biliari e di eseguire l’esame citologico del materiale ottenuto per aspirazione o spazzolamento. Il mezzo di contrasto è iniettato direttamente nei dotti tramite un catetere introdotto attraverso l’ampolla di Vater (dove il dotto biliare e pancreatico sboccano nel duodeno) per mezzo di un endoscopio modificato a visione laterale. E’ un esame di secondo livello, capace di dimostrare alterazioni morfologiche dei dotti (ostruzioni o stenosi irregolari del dotto di Wirsung o compressioni della porzione intra pancreatica del coledoco con dilatazione a monte) utili alla diagnosi. Il suo ruolo diagnostico è stato in gran parte sostituito dalla RMN, mentre rimane attuale l’uso terapeutico: essa consente, infatti, di posizionare protesi biliari (tubicini di plastica o metallici) che, superando la stenosi del coledoco dovuta al cancro, garantiscono il passaggio della bile risolvendo così l’ittero ostruttivo. L’ERCP è un esame complesso ed invasivo che può avere delle complicazioni importanti quali la pancreatite acuta, la perforazione del duodeno, l’infezione delle vie biliari ed il sanguinamento nel 2-5% dei casi con una mortalità dello 0,5%.


6. PET (TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI)


PET total body (corpo intero):

Area d’iperaccumulo del 18-FDG a livello del carcinoma pancreatico (freccia).
Normale iperaccumulo del tracciante a livello del cervello (che utilizza grandi quantità di glucosio) e della vescica (18-FDG eliminato con l’urina).

E’ una metodica ancora poco utilizzata nel carcinoma pancreatico sia per il costo elevato, sia per il numero limitato di Centri in grado di eseguirla. Essa sfrutta la captazione del F18–desossiglucosio (18FDG) che è scambiato dalle cellule per glucosio. Il 18FDG rimane intrappolato a lungo nelle cellule consentendo di ottenere una mappa funzionale del “tracciante”. Quanto maggiore è la captazione del tracciante, tanto maggiore è il consumo di glucosio da parte della cellula. Tipicamente le cellule carcinomatose, incluse quelle del cancro del pancreas, hanno un consumo di glucosio più elevato di quello dei tessuti normali circostanti. Il cancro del pancreas e le eventuali metastasi possono così essere dimostrati dalla PET come aree d’elevato accumulo del tracciante. Dato che anche le cellule infiammatorie hanno un elevato consumo di glucosio, la PET può risultare positiva anche in caso di pancreatite cronica, rendendo impossibile in un significativo numero di pazienti la diagnosi differenziale più utile dal punto di vista clinico. Trattandosi di un’indagine funzionale, con la PET era difficile localizzare con sicurezza l’area patologica. Da alcuni anni sono entrate in funzione le PET-TAC che sfruttano l’associazione dei due strumenti per una localizzazione precisa dell’area patologica.

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